胰腺癌

概述：

胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5-2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。

 

病因：

胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。

 

临床：

胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。

1、腹痛：疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

2、黄疸：黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。

3、消化道症状：最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

4、消瘦、乏力：胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。

5、腹部包块：胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包块，与胰腺癌不易鉴别。

6、症状性糖尿病：少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。

7、血栓性静脉炎：晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

8、精神症状：部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

9、腹水：一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。

10、其他：此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

治疗方案

中西结合

联合治疗

参考文献：清胰化积方联合高强度聚拱超声治疗晚期胰腺癌，2011年。

治疗工具：高强度聚焦超声治疗、五芝菌药口服。

治疗方案：高强度聚焦超声治疗：治疗区皮肤备皮、脱脂脱气，镇静镇痛，超声治疗头参数频率焦距直径扫描方式定点点打。体位固定后，治疗区与治疗头之间置放水囊，保持适当张力，以便排空治疗声通道上胃肠道内气体，部分胰尾病灶声通道经脾脏的无需使用水囊。确定病灶部位、大小、形态和与邻近组织的关系。将治疗焦点设置于胰腺肿瘤内，逐步覆盖预定靶区。联合中药QYHJ（五芝菌药）治疗。（部分缓解9.3%、稳定74.4%）。

 

参考文献：解毒化瘀通腑颗粒治疗湿热瘀毒型中晚期胰腺癌的疗效观察，2014年。

治疗工具：西他滨化疗、解毒化瘀通腑颗粒冲服。

治疗方案：西他滨化疗，每21天为1个周期。解毒化瘀通腑颗粒（组成：白花蛇舌草30g、干蟾蜍皮6g、守宫2条、蛇六谷10g、大黄6g、绞股蓝15g、白豆蔻10g），每包10g，每次1包，每日2次，口服。21天为1个疗程，连续治疗4个疗程。（总有效率72%）。

 

西医治疗

手术治疗

参考文献：局部切除胰体尾联合血管切除重建治疗晚期胰腺癌的疗效分析，2016年。

治疗工具：手术治疗。

治疗方案：局部切除胰体尾联合血管切除重建手术：左上腹部自肋下缘切口入腹，门静脉和脾静脉在其汇合处结扎，从门静脉右下侧自右向左开始切除胰腺体部和尾部肿瘤组织，对腹腔动脉及其分支被肿瘤完全包绕的进行局部腹腔动脉和肝总动脉切除，术中血管情况对肝脏和胃的血供血管进行局部血管进行重建。

 

参考文献：清胰化积中药联合动脉灌注化疗及放疗治疗无法手术切除胰腺癌患者41例临床研究，2010年。

治疗工具：主动脉缩窄术（TAC）、三维适型放疗、中药煎服。

治疗方案：清胰化积中药+TAC+胰腺肿瘤三维适形放疗。清胰化积中药组成：蛇六谷30g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、绞股蓝15g、白豆蔻10g、神曲15g、麦芽15g、大枣30g。每日2次，连续服用8周。TAC治疗：行主动脉缩窄术，用血管穿刺技术，经股动脉穿刺插管将导管头置于腹腔动脉及肠系膜上动脉开口处造影，行化疗药物灌注。放疗：主动脉缩窄术后2周开始胰腺肿瘤三维适形放疗治疗。CT增强扫描定位后，勾画出胰腺肿瘤临床靶体积和计划靶体积，标记出周围重要敏感器官（肝、肾、胃、小肠、脊髓等）。选择3-5个固定野，85%-95%的等剂量线三维包绕计划靶体积，用多叶光栅使放射野在各射线束方向与肿瘤相适形。以6MVX射线照射，肿瘤单次剂量为1.8-2.0Gy，每日1次，每周5次。

 

联合治疗

参考文献：尼妥珠单抗联合化疗治疗晚期胰腺癌的临床疗效观察，2017年。

治疗工具：（吉西他滨、尼妥珠单抗）静滴、S-1口服。

治疗方案：尼妥珠单抗联合GEM±S-1疗：GEM（吉西他滨）1000mg/㎡静脉输注，第1、8天；S-1，口服，每日2次（体表面积＜1.25㎡，每次400mg；体表面积1.25-1.5㎡，每次50mg；体表面积＞1.5㎡，每次60mg），连用14天，21天为1个治疗周期，至少完成2个周期化疗；尼妥珠单抗每次200mg，静滴，每周1次，连用6周。

 

参考文献：吉西他滨联合替吉奥胶囊治疗晚期胰腺癌的疗效观察，2012年。

治疗工具：吉西他滨静滴、替吉奥胶囊口服。

治疗方案：吉西他滨1000mg/m2，静滴30分钟，第一天，8;替吉奥胶囊40mg/m2，口服，每日2次，1-14天。每3周为1周期，连用2个周期。

 

参考文献：精确放疗技术治疗胰腺癌疗效分析，2012年。

治疗工具：（思密达、泛影脯胺稀释液）口服、放疗。

治疗方案：口服思密达，放疗方法：仰卧、双手交叉放于头顶，真空垫固定体位；CT扫描前喝泛影脯胺稀释液300－500ml，静脉注射造影剂，行16排螺旋CT逐层薄层扫描。图像重建，轮廓、敏感组织勾画；确认靶区，采用5－6个适形野中心照射，80%剂量线设定为PTV边缘剂量线，剂量3.0－4.0Gy1次，每周5次，PTV总剂量40－45Gy，2－3周10－15次。直线加速器6MV－X射线。放疗期间静脉营养支持。

 

参考文献：125i粒子组织间永久性植入内放射治疗胰腺癌研究进展，2012年。

治疗工具：手术治疗、放射治疗、化学治疗。

治疗方案：手术切除，放疗、化疗辅助胰腺癌治疗，适形放疗、肿瘤的物理、生物、分子靶向及基因治疗等。125i粒子组织间植入内放疗，将放射源直接植入肿瘤组织内对其进行照射。

 

注射治疗

参考文献：白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨治疗胰腺癌疗效观察，2016年。

治疗工具：（白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨）静滴。

治疗方案：化疗当天静脉滴注125mg/m2的白蛋白结合型紫杉醇，30分钟内滴注完毕，按照1000mg/m2的剂量静脉滴注吉西他滨。每周期在第1、第8天进行同样的治疗，每3周重复1次。未有不良反应，未见肿瘤复发，继续使用至4-6周期。

 

物理治疗

参考文献：全身麻醉下低功率长时间热量累积高强度聚焦超声治疗晚期胰腺癌临观察，2013年。

治疗工具：超声治疗。

治疗方案：超声治疗：收集腹壁厚度、最大耗皮距、最小觀皮距、种瘤大小及肿瘤血供情况。根据肿瘤大小及耐受情况确定，全部肿瘤覆盖治疗1次。治疗单元由5个治疗单点组成，持续40秒，移动2毫米，继续下一点治疗，共治疗200秒。每个治疗单元之间间隔120秒。每个治疗单元之间距离0.3cm到0.8cm左右。数个治疗单元构成1个治疗面，每个治疗面治疗结束需检查皮肤，超声通道，胖瘤情况并间隔120秒以上。治疗面与治疗面之间间隔0.5cm到1cm左右，根据胖瘤大小形状具体情况确定。完成数个治疗面，覆盖肿瘤全部后单个疗程治疗结束。

 

参考文献：伽玛刀联合HIFU治疗局部晚期胰腺癌的疗效，2015年。

治疗工具：伽马刀放射治疗、超声治疗。

治疗方案：OUR-QGD型伽马刀全身治疗系统行立体定向放射治疗。HIFU（高能聚焦超声刀）治疗：HIFU-2001型超声聚焦肿瘤治疗系统在患者伽马刀治疗胰腺癌结束后30-60分钟内行HIFU治疗。取平卧位在清醒状态下进行治疗。用机载彩超探头确定病灶大小、位置、形态、与邻近器官的关系，确定治疗区域后即将B超定位探头从0度旋转到90度，三维立体扫描病灶，使用治疗计划系统分别在0度平面和90度平面勾画靶区。计划包括：病变治疗范围、治疗层数、层面面积、治疗点数、然后在计算机自动控制下，HIFU焦点采用点点成线、线线成面、面面成体的积累方式在X、Y、Z轴3个方向上进行运动，由深到浅治疗病变的各个层面，直至覆盖整个治疗靶区。行3-5次HIFU治疗，隔日1次，在伽马刀治疗结束后30-60分钟内进行、治疗介质为脱气水，输入电功率0.3-0.8KW，单元发射时间0.15-0.18秒，间隔时间0.18-0.20秒，每次点数50-60次，步距、行距及层距分别为3、3、8mm。

治疗工具

治疗用药（口服）

抗癌类

口服替吉奥胶囊，每日2次，每次40mg/m2；3周1周期，连用2个周期；

 

止泻类

口服蒙脱石散，每日3次，每次1袋；

 

调理用药（口服）

口服解毒化瘀通腑颗粒，每日2次，每次1包；12周1疗程；（医院自制无注册）

口服五芝菌药；（医院自制无注册）

注意事项

对症护理：

在治疗胰腺癌期间的护理需要注意以下几点：

第一：建议术后注意保持各种引流管通畅， 严密观察生命体征。术后一般禁食2-3天，静脉补充营养。待胃肠排气畅通后，才能拔除胃管，可以少量饮水，再逐渐过渡到正常饮食。

第二：进行雾化吸入每日2-3 次，鼓励做深呼吸，协助排痰。术后留置尿管5-7天，每日更换无菌尿袋，注意勿使尿液倒流。每日清洗会阴1次。拔除尿管前应夹闭尿管，每2-4小时开放1次。

第三：将床头抬高不得低于 40 °角，以利于各种引流管的引流，避免踊下积液，并可减轻腹肌张力有利于深呼吸，减轻疼痛要经常调节卧位防止坠床和褥疮的发生。

检查结果

第一、抑癌基因Rb

正常： 呈阴性表达，即Rb基因无缺失，而且有检测到Rb基因的存在

异常： 阳性，肿瘤组织中的基因缺失突变，缺乏正常的Rb蛋白。

 

注意事项：

1、检查前禁忌：禁忌辛辣燥食品，影响血液的检测，和禁忌吸食毒品。

2、检查时要求：听从医生要求，做好血液标本。

不合宜人群：正在服用免疫力药的人群。

 

第二、血清ca125

正常指： 放射免疫法：小于35000U/L。

异常： 卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，其阳性率可达97%，故对诊断卵巢癌有较大临床价值，尤其对观察治疗效果和判断复发较为灵敏。其他癌症，如宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胆道癌、肝癌、胃癌、结肠直肠癌、肺癌等也有一定的阳性反应。此外，3%-6%的良性卵巢瘤、子宫肌瘤病人血清CA125有时也会增高，但多数不超10万u/L。肝硬化失代偿期血清CA125明显增高。

 

注意事项：CA125是用卵巢浆液性囊腺癌细胞免疫小鼠并与骨髓瘤细胞杂交得到的单克隆抗体（取名为OC125）所能识别的抗原，是一种位于染色体19p13．2区域，并含有5797个碱基对的跨膜糖蛋白，属于IgG1。由于其氨基酸序列具有一些黏蛋白分子的特性，故将其命名为CA125（基因为MUC16），而且通过转染技术已经证实MUC16就是CA125。CA125相对分子质量为20万-100万，为高分子糖蛋白，外形呈环行结构，含24%的糖类，是一种类似黏蛋白的糖蛋白复合物，属于IgG。健康成人CA125的浓度小于35U/mL。

 

第三、血清癌胚抗原

正常值： 97%的健康成人血清CEA浓度在2．5ng/mI以下

高于正常值：
CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、小细胞肺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，15%-53%的病人血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。

 

注意事项：

1、检查前：空腹抽取静脉血2ml，避免溶血、污染。如不能及时送检，应分离血清后置-20℃冷冻保存。

2、检查后：癌胚抗原的意义就在于其能反映出多种肿瘤的存在，可用于对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。

 

第四、胰腺CT

异常： 检查可查明胰腺肿瘤的部位、形态、大小、侵犯范围，以决定治疗方案，鉴别胰区（胰腺本身及胰腺周围）肿块的性质及追踪、观察和评价手术、放疗、化疗的效果。

 

 CT诊断胰腺癌的准确性很高，是目前最常用的检查方法，自应用于临床以来一直是胰腺癌诊断的主要手段。由于胰腺癌的血液供应相对较少，属少血供肿瘤，因此，在注射造影剂后30秒的动脉期肿瘤的强化程度低于正常胰腺，使低密度的肿块与明显强化的胰腺对比更为清楚。胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变。这个直接征象显示的关键是要使富有血管的正常胰腺组织与少血供的病变之间形成明显的差异。少数病灶可为等密度影，等密度病灶只能靠间接征象发现。间接征象是指胰腺癌继发的胰胆管的扩张，胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的转移性病灶等。